DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS............................................
Jl. .........................................
No. .... .........
Telp. (0265) ...............................
KECAMATAN ......................................
|
Nomor
Lampiran
Perihal
|
:
:
:
|
.....................................
2 berkas
Permohonan Pengajuan Dana BOK untukPuskesmas ..........................
Bulan ...........................
Tahun 2013
|
Tasikmalaya, .......................... 2013
Kepada Yth. :
Kuasa Pengguna Anggaran
BOK Tahun 2013
Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
|
Dengan hormat,
Berdasarkan hasil Lokakarya Mini tingkat Puskesmas bulan ................. perihal kebutuhan biaya operasional Puskesmas ............................... yang bersumber dari Biaya Operasional Kesehatan (BOK) Tahun 2013Satker
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya, maka dengan ini kami mengajukan
permohonan dana BOK Puskesmas .............................. untuk bulan
.................. tahun 2013 sebesar Rp. …………..,-.
Bersama surat permohonan ini kami lampirkan RKA/POA bulan ..................... dan Kerangka Acuan (TOR) kegiatan bulan tersebut yang diusulkan.
Demikianlah atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas
...................................................
.
NIP.
|
