PENGERTIAN POLIS ASURANSI KESEHATAN
Pemegang Polis
(yang kemudian disebut sebagai Vnet Club), dengan Proposal dan Surat
Pernyataan, telah mengajukan permintaan kepada PT. Asuransi Indrapura Pacific
Cross Asuransi yang terkandung dalam Polis, Daftar Polis dengan
endorsment-endorsment yang terdapat di dalamnya, dan telah membayar atau
bersedia membayar Premi sebagai biaya Asuransi.
PT. Asuransi
Indrapura Pacific Cross, sesuai dengan istilah, kondisi, batasan-batasan,
pengecualian polis dan definisi-definisi yang terkandung dalam Polis, Daftar
Polis dan endorsment-endorsment yang terdapat di dalamnya akan mengganti
kerugian Vnet Club untuk pengeluaran biaya medis yang terjadi dalam Periode
Asuransi, dengan cara dan pada tingkatan yang tercantum di dalam Polis ini.
Proposal dan
Surat Pernyataan yang dibuat Vnet Club serta Polis ini, Daftar Polis dan setiap
Endorsment yang terdapat di dalam Polis, atau yang dikeluarkan sesudahnya oleh
PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross, harus dibaca bersama sebagai suatu dokumen
Asuransi dan akan menjadi landasan dari Kontrak ini.
DEFINISI-DEFINISI
BAGIAN 1 -
SEHUBUNGAN DENGAN PERINCIAN KONTRAK
1. TERTANGGUNG berarti anggota V-net Club yang
namanya ada dalam Daftar Manfaat atau nama-nama yang ditambahkan berdasarkan Endorsemen.
2. TAHUN KONTRAK berarti masa satu tahun termasuk
tanggal berlaku dari permulaan Asuransi dan segera setelah tanggal itu, atau
periode satu tahun setelah Perpanjangan dari Kontrak ini.
3. PERPANJANGAN ATAU KONTRAK YANG DIPERPANJANG
berarti suatu Kontrak yang telah diperpanjang untuk periode berikutnya, tanpa
terputus sejak jatuh temponya Kontrak dengan isi yang sarna.
BAGIAN 2 -
BERHUBUNGAN DENGAN JAMINAN ASURANSI
1. KECELAKAAN berarti suatu peristiwa atau
Kejadian yang tidak diduga, tidak direncanakan, tiba-tiba, berasal dari luar
dan diakibatkan oleh kekerasan yang menyebabkan cedera badan secara tidak
sengaja yang merupakan satu-satunya penyebab dari cedera jasmaniah.
2. ANAK berarti setiap orang yang telah mencapai
usia 15 hari dan bagi seorang yang belum menikah, yang segi keuangannya
tergantung pada Tertanggung dan berusia sampai 17 tahun.
3. KELAINAN BAWAAN berarti kelainan medis yang
telah ada pada saat dilahirkan, seperti kelainan fisik neo-natal yang terbentuk
dalam 6 bulan setelah kelahiran. Hal ini akan mencakup hernia dari segala jenis
dan epilepsi, kecuali yang disebabkan oleh trauma yang timbul setelah tanggal
di mana tertanggung telah dijamin secara terus menerus oleh Kontrak ini.
4. KETIDAK-MAMPUAN SECARA FISIK berarti penyakit
atau semua cedera yang timbul dari suatu kecelakaan atau serangkaian kecelakaan
berturut-turut.
5. PERAWATAN RUMAH SAKIT berarti dirawat secara
terus-menerus di dalam Rumah Sakit untuk paling tidak selama 24 jam untuk
perawatan kesehatan yang diperlukan sesuai dengan Ketidak-mampuan Secara Fisik
yang dapat dijamin.
6. CEDERA berarti kerusakan tubuh yang hanya
disebabkan oleh kecelakaan.
7. PENYAKIT-PENYAKIT YANG TELAH ADA SEBELUMNYA
berarti Ketidak-mampuan Secara Fisik yang timbul sebelum tanggal dimana Tertanggung
secara terus-menerus dijamin di bawah Kontrak ini dan untuk mana Tertanggung :
a. Menerima perawatan untuk kondisi tersebut
dalam masa tiga tahun sebelum tanggal Proposal/Enrolment dan/atau
b. Menunjukkan gejala-gejala dari kondisi
tersebut pada saat atau sebelum tanggal dari Proposal/Enrolment untuk Asuransi
dan atas mana Tertanggung sadar atau sewajarnya telah menyadarinya.
8. PENYAKIT berarti kondisi fisik yang ditandai
dengan penyimpangan patologis dari keadaan normal yang sehat.
9. PENYAKIT-PENYAKIT KHUSUS yang dijamin setelah
mengikuti satu tahun polis berarti penyakit-penyakit berikut :
a. Batu di saluran kemih atau sistem bilier dan
cholecystitis.
b. Hypertensi atau kelainan jantung dan pembuluh
darah, termasuk stroke dan kelainan jantung koroner
c. Amandel dan adenoid yang memerlukan
pembedahan.
d. Katarak.
e. Segala jenis tumor.
f. Kondisi THT yang memerlukan pembedahan
g. Hemorhoids.
h. Kelainan lambung dan usus duabelas jari.
i. Endometriosis
j. Asthma
k. Gout/Rheumatism
l. Diabetes
m. Semua jenis kondisi Sinus.
n. Tuberculosis
10. LUAR NEGERI berarti semua wilayah di luar
Republik Indonesia
11. PERAWATAN KESEHATAN YANG DIPERLUKAN
berarti pelayanan medis yang sesuai dengan diagnosa dan perawatan medis yang
biasa dilakukan untuk Ketidak-mampuan Secara Fisik yang dapat dijamin; yang
sesuai dengan standar dari perangkat medis yang baik, tidak untuk mencari
keuntungan bagi Tertanggung atau Dokter, yang mana biayanya Wajar dan Biasa dan
sesuai untuk Ketidak-mampuan Secara Fisik tersebut.
BAGIAN 3 -
SEHUBUNGAN DENGAN PEMBERI JASA MEDIS
1. RUMAH SAKIT hanyalah berarti suatu badan usaha
yang sah dan terdaftar sebagai Rumah Sakit untuk perawatan dan pengobatan bagi
orang-orang sakit dan cedera sebagai pasien yang membayar biaya perawatan dan
yang:
1.1. Memiliki sarana untuk diagnosa dan
pembedahan besar,
1.2. Memberikan perawatan 24 jam sehari oleh
para perawat berijasah dan terdaftar,
1.3. Di bawah pengawasan seorang Dokter, dan
1.4. Bukan hanya suatu klinik, bukan tempat
bagi para pecandu alkohol atau obat bius; bukan suatu tempat perawatan,
peristirahatan atau rumah untuk pemeliharaan kesehatan setelah mengalami sakit
dan bukan rumah untuk para lanjut usia atau badan usaha semacamnya.
KONDISI-KONDISI
KONTRAK
1. RISIKO DAN BIAYA YANG DITANGGUNG
Tertanggung
diberikan perlindungan terhadap biaya-biaya medis yang disebabkan secara
langsung oleh Kecelakaan dan/atau Penyakit, dengan ketentuan bahwa Kecelakaan
dan/atau Penyakit tersebut terjadi setelah Berlakunya Kepesertaan dan sebelum
Berakhirnya Kepesertaan dan mematuhi batasan-batasan dalam Kontrak, dan keadaan
tersebut bukan merupakan pengecualian Kontrak.
2. BATAS USIA
Tidak seorangpun
dapat dijamin oleh Kontrak ini bila ia belum mencapai usia 15 hari. Untuk
orang-¬orang yang telah diasuransikan jaminan terus-menerus sampai akhir Tahun
Kontrak dimana Tertanggung mencapai usia 65 tahun diperbolehkan oleh Kontrak
ini, asalkan kondisi No. 4 tidak diterapkan.
3. PERUBAHAN-PERUBAHAN
Tidak satupun
perubahan dalam istilah-istilah Kontrak ini atau Endorsement yang ada di
dalamnya dapat dianggap sah kecuali hal itu ditandatangani atau diparaf oleh
seorang wakil resmi dari PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross.
4. PEMBATALAN
4.1 PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross
dapat membatalkan Kontrak dengan memberikan pemberitahuan secara tertulis dalam
jangka waktu 30 hari kepada V-net Club sesuai dengan hak dari setiap
Tertanggung berkenaan dengan ketidak-mampuan Secara Fisik yang dijamin dan
terjadi sebelum tanggal berlakunya pembatalan Kontrak. Dalam peristiwa
pembatalan, V-net Club berhak atas pengembalian premi yang telah dibayarnya
setelah dikurangi bagian yang sebanding dengan masa selama Kontrak tersebut
berlaku.
4.2 PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross
dapat membatalkan jaminan terhadap Tertanggung perorangan manapun di dalam
kelompok karena kegagalan memenuhi syarat-syarat Kontrak ini dan dalam
peristiwa semacam ini akan memberikan kepada V-net Club premi secara pro-rata
untuk setiap bagian dari Periode Kontrak yang dibatalkan.
4.3 V-net Club dapat membatalkan Kontrak ini
dengan memberikan pemberitahuan tertulis kepada PT. Asuransi Indrapura Pacific
Cross sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) hari sebelum tanggal pembatalan yang
dimohonkan. Pembatalan ini tidak akan menghapuskan kewajiban V-net Club untuk
melunasi Premi yang dibayar sampai jangka waktu lebih dari tanggal berakhirnya
pertanggungan, maka pengembalian Premi akan dibayarkan setelah dikurangi bagian
yang sebanding dengan Tahun Kontrak dimana Kontrak berlaku dikurangi lagi biaya
administrasi sebesar 20% dari Premi Tahunan sesuai dengan Kontrak itu,
sepanjang klaim yang dibayarkan
tidak melebihi premi
50% dari premi yang diterima.
5 SERTIFIKAT, KETERANGAN DAN BUKTI
Seluruh
sertifikat, keterangan, laporan medis dan bukti-bukti yang diminta oleh PT.
Asuransi Indrapura Pacific Cross harus diberikan atas biaya Tertanggung, dan
dalam bentuk yang sesuai dengan yang diminta oleh PT. Asuransi Indrapura
Pacific Cross Setiap kali PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross meminta
keterangan-keterangan, V-net Club harus memberikannya secara tertulis dan
mengalamatkannya pada PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross. Seorang
Tertanggung, atas permintaan dan biaya PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross,
harus bersedia untuk melakukan pemeriksaan medis kapan saja hal itu dianggap
perlu.
6 PERUBAHAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
ASURANSI
Kapan saja suatu
perubahan material muncul terhadap berbagai fakta non-medis yang ada pada
tanggal permohonan Asuransi, Tertanggung harus memberi catatan tertulis dalam 30
hari kepada PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross. Fakta-fakta non-medis akan
mencakup setiap perubahan pada alamat, nomor paspor, status perkawinan dan
keadaan-keadaan yang menyebabkan seseorang menjadi berhak atas anggota yang
memenuhi syarat atau faktor-faktor yang serupa.
7 BERLAKUNYA KEPESERTAAN
Setiap
Tertanggung, yang berhak atas asuransi sebagaimana tercantum dalam Kontrak,
memenuhi syarat untuk mendapatkan perlindungan asuransi
2. pada Tanggal Berlakunya Kontrak, atau
3. pada Tanggal Berlakunya Kepesertaan
Tertanggung, atau
4. pada hari setelah Tertanggung menyelesaikan
masa tunggu,
yang manapun
diantaranya berlaku.
8. MASA TUNGGU
Pemenuhan syarat
jaminan untuk Ketidak-mampuan Secara Fisik yang dijamin dimulai pada saat
periode menunggu sebagai berikut telah berselang sejak masuknya tertanggung
pada Kontrak ini :
a. Dalam hal cedera akibat kecelakaan, tidak ada
periode menunggu, dan jaminan akan dimulai segera.
b. Dalam hal ketidakmampuan secara fisik lainnya
periode menunggu adalah 30 hari.
9. KEWAJIBAN YANG MEMENUHI PERSYARATAN
Kepatuhan dan
memenuhi syarat-syarat dan kondisi-kondisi Kontrak ini oleh V-net Club dan para
penuntut sejauh hal-hal tersebut berhubungan dengan tindakan-tindakan apapun
yang harus diambil atau diikuti oleh mereka, dan kebenaran dari
pernyataan-pernyataan dan jawaban¬-jawaban dalam setiap formulir permohonan/
proposal dan pernyataan akan menjadi kondisi-¬kondisi patokan yang akan diikuti
dalam segala tanggung jawab PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross untuk semua
pembayaran dibawah Kontrak ini.
10. HUKUM YANG BERLAKU
Kontrak ini
diberlakukan di bawah hukum Indonesia dan sesuai dengan persyaratan yang diatur
oleh hukum yang ada di Indonesia. Penggantian kerugian yang diberikan oleh
Kontrak ini tidak dapat diberlakukan terhadap keputusan-keputusan yang tidak
diberikan oleh atau didapat dari yurisdiksi yang kompeten dari Pengadilan
Indonesia, tidak juga perintah-perintah yang di dapat dari Pengadilan tersebut
untuk pelaksanaan keputusan-keputusan yang dibuat di luar Indonesia, baik
persetujuan-persetujuan timbal balik ataupun persetujuan-persetujuan lainnya.
11. PERNYATAAN YANG TIDAK BENAR
Bila seorang
Tertanggung memberikan suatu pernyataan yang tidak benar sehubungan dengan
pembuatan Kontrak atau jaminan tertentu, maka PT. Asuransi Indrapura Pacific
Cross menganggap tanggung-jawabnya terhadap Tertanggung tersebut tidak ada
lagi. KECUALI bila kesalahan tersebut hanya berhubungan dengan umur, sedangkan
umur menentukan Jaminan yang dapat diberikan, maka tanggung jawab PT. Asuransi
Indrapura Pacific Cross tidak akan lebih dari apabila umur tersebut dinyatakan
secara benar.
12. PEMILIKAN KONTRAK
Kecuali jika
ditentukan lain oleh suatu Endorsment dalam Kontrak, PT. Asuransi Indrapura
Pasific Cross harus menganggap V-net Club sebagai pemilik mutlak dari Kontrak.
PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross tidak akan terikat untuk mengakui suatu
klaim atau kepentingan atas Kontrak, dan hanya tanda terima Kontrak atau
Jaminan dari V-net Club (atau dari wakilnya yang resmi dan atau sah) yang
merupakan bukti efektif bagi pelaksanaan dari seluruh kewajiban dan
tanggung-jawab PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross. V-net Club harus dianggap
sebagai Principal atau Agent yang bertanggung jawab atas Tertanggung yang
dijamin di bawah Kontrak ini.
13. BERAKHIRNYA JAMINAN
Jaminan di bawah
Kontrak ini akan berakhir pada saat dimana penutupan Jaminan telah habis atau
pada saat tengah malam (waktu Indonesia) pada hari terakhir dari Periode
Kontrak kecuali seorang Tertanggung dirawat di Rumah Sakit untuk Ketidak-mampuan
Secara Fisik yang terjamin pada waktu berakhirnya jaminan, maka batas waktu
berakhirnya jaminan akan diperpanjang sampai saat ia keluar dari Rumah Sakit
untuk perawatan tersebut atau saat Jaminannya untuk Ketidak¬mampuan Secara
Fisik tersebut telah habis (maksimal setinggi-tingginya tidak melampaui
keseluruhan santunan yang dijamin), yang manapun yang lebih dahulu terjadi.
14. KONTRAK, DAFTAR-DAFTARNYA DAN ENDORSEMEN
DIANGGAP SEBAGAI SATU KONTRAK
Jika pengertian
khusus terdapat pada kata atau ungkapan apapun di dalam Kontrak, Daftar atau
Endorsemen ini, ia akan terus memiliki pengertian yang sarna di mana saja ia
dicantumkan dalam Kontrak ini.
15. PENINGKATAN JAMINAN
Apabila manfaat
atau Batas Manfaat Tertanggung sesuai Ketentuan Kontrak dinaikkan pada saat
Tertanggung sedang dirawat di Rumah Sakit, maka kenaikan tersebut baru akan
berlaku pada saat perpanjangan Kontrak.
16. PEMBAYARAN PREMI
V-net Club
berkewajiban membayar dimuka terlebih dahulu premi dan biaya-biaya yang
dikenakan, dalam tempo 30 hari setelah tanggal dimulainya Kontrak, baik pada
kantor PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross ataupun rumah atau kantor dari
pejabat yang diberi wewenang oleh PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross untuk
menerima premi dan biaya-biaya tersebut, dan untuk segala hal ini dikeluarkan
kwitansi yang ditanda tangani oleh PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross. Jika
V-net Club menolak atau tidak membayar premi dan biaya-biaya tersebut,
penutupan asuransi ini ditangguhkan, tanpa perlu adanya pemberitahuan dari PT.
Asuransi Indrapura Pacific Cross kepada V-net Club dan tanpa mempengaruhi
keharusan V-net Club untuk membayar premi dan biaya yang belum dilunaskan dan
yang harus dilunasi. Pada hari kedua setelah PT. Asuransi Indrapura Pacific
Cross menerima premi dan biaya-biaya tersebut, asuransi mulai berlaku lagi,
hanya atas kejadian yang terjadi setelah hari pelunasan tersebut.
URAIAN JAMINAN
1. Seluruh Manfaat yang diuraikan di dalam
Kontrak ini berlaku di seluruh dunia. Manfaat yang berlaku hanya untuk bagian
yang sesuai seperti yang tercantum di dalam Daftar Manfaat. Jumlah yang dapat
dibayarkan tidak akan melebihi biaya sebenarnya dari perawatan, dan
tanggung-jawab maksimum dari PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross tidak akan
melebihi batas Pengeluaran Yang Melebihi Syarat dikurangi setiap Tanggungan
Sendiri yang dibebankan pada Tertanggung.
2. Batas Pengeluaran Yang Memenuhi Syarat,
Tanggungan Sendiri dan jumlah hari perawatan ditunjukkan pada Daftar Manfaat.
3. Santunan Harian Rawat Inap Rumah Sakit
Manfaat harian
untuk setiap hari Perawatan Rumah Sakit seorang Tertanggung, untuk setiap
Ketidakmampuan Secara Fisik yang ditanggung di dalam Kontrak ini. Penggantian
akan diberikan sepanjang Tertanggung terdaftar sebagai pasien rawat inap di
Rumah Sakit, dan dirawat secara terus-menerus di dalam Rumah Sakit untuk paling
tidak selama 24 jam untuk Perawatan Kesehatan yang Diperlukan sesuai dengan
Ketidak-mampuan Secara Fisik yang dapat dijamin. Batas Manfaat yang dijelaskan
ini adalah secara harian dan berlaku untuk 365 hari per Tahun Kontrak.
4. Santunan Kematian di Rumah Sakit
Manfaat khusus
sesuai batasan yang tercantum di Daftar Manfaat yang diberikan sekaligus
apabila seorang Tertanggung meninggal dunia akibat Ketidak-mampuan Secara Fisik
yang ditanggung di dalam Kontrak ini. Penggantian akan diberikan sepanjang
Tertanggung terdaftar sebagai pasien rawat inap di Rumah Sakit, dan dirawat
secara terus-menerus di dalam Rumah Sakit untuk paling tidak selama 24 jam
untuk Perawatan Kesehatan yang Diperlukan sesuai dengan Ketidak-mampuan Secara
Fisik yang dapat dijamin. Dalam peristiwa Kecelakaan, jangka waktu 24 jam tidak
berlaku.
DAFTAR MANFAAT
No MANFAAT PLAN
200 400 800
1. Santunan Harian Rawat Inap Rumah Sakit (365
hari per Tahun Kontrak) 200,000 400,000 800,000
2 Santunan Kematian di Rumah Sakit 2,000,000 4,000,000 8,000,000
PENGECUALIAN
Hanya jika
secara khusus tercantum dalam Daftar Manfaat atau dengan Endorsemen, PT.
Asuransi Indrapura Pacific Cross tidak akan membayar biaya-biaya apapun yang
muncul sebagai akibat dari :
1. Penyakit yang berkaitan dengan virus
kekurangan kekebalan manusia atau Human Immunodeficiency Virus (“HIV”) termasuk
Acquired Immune Deficiency Syndrome (“AIDS”), Kompleks berkaitan dengan AIDS
(ARC) dan/atau setiap mutasi, derivasi atau variasinya.
2. Bedah Kosmetik, perawatan Kosmetik, Rawat
Jalan, Kacamata dan Refraksi, alat bantu pendengaran dan alat perbaikan fungsi
tubuh lainnya, segala jenis sabun dan segala jenis shampo.
3. Perawatan dan pengobatan Gigi, kecuali yang
dinyatakan perlu karena Cedera akibat Kecelakaan pada gigi alamiah dan sehat
yang terjadi pada Periode Kontrak.
4. Penyakit atau ketidak-mampuan Secara Fisik
dari seorang bayi yang baru lahir yang terjangkit selama kelahiran atau dalam
15 hari sesudahnya.
5. Cedera atau penyakit yang timbul sebagai
akibat dari pemakaian Alkohol yang berlebihan, Narkotika dan obat-obat bius
atau sejenisnya.
6. Haemodialisa dan Kemotherapy yang dilakukan
secara rutin
7. Penyakit atau Kelainan Bawaan (termasuk
kondisi turunan).
8. Kehamilan, Kelahiran Bayi (termasuk Pembedahan
saat melahirkan), Keguguran, aborsi, perawatan sebelum dan sesudah kelahiran,
metode-metode kontrasepsi untuk pengaturan kelahiran secara mekanis,
pembedahan, atau kimiawi, perawatan-perawatan yang berhubungan dengan
kemandulan, inseminasi buatan, bayi tabung dan juga pengobatan yang berkaitan
dengan impotensi dan operasi ganti kelamin atau perawatan-perawatan yang
berhubungan dengan gangguan menstruasi dan hormonal
9. Biaya pemberi jasa medis yang dikenakan oleh
keluarga dekat Tertanggung atau oleh seseorang yang secara normal tinggal dalam
rumah tangga Tertanggung.
10. Psikosis, kelainan mental atau syaraf
(termasuk setiap neurosis dan manifestasi fisiologis atau psikosomatisnya).
11. Pemeriksaan fisik secara berkala,
check-up kesehatan atau test-test yang tidak berhubungan dengan pengobatan atau
diagnosa dari ketidak-mampuan secara fisik yang dijamin termasuk tes TORCH
(termasuk pengobatan yang berkaitan dengan TORCH), uji hepatitis, mammography, pap
smear, dan uji lainnya untuk tujuan screening, uji alergi
12. Setiap pengobatan preventif, obat-obatan
atau pemeriksaan preventif oleh seorang Dokter, dan perawatan-perawatan yang
secara khusus diperuntukkan bagi penurunan berat badan maupun pengobatan yang
dilakukan pada klinik kecantikan.
13. Perawatan atau pelayanan yang tidak ada
hubungannya dengan diagnosa, atau yang secara medis tidak diperlukan, atau
secara medis tidak lazim, atau tidak sesuai dengan standar perangkat medis yang
baik (seperti telepon, televisi, surat kabar dan radio).
14. Kondisi-kondisi yang berhubungan dengan
penyakit-penyakit yang ditularkan melalui hubungan Sex /golongan penyakit
hubungan seksual dan segala akibatnya.
15. Penyakit atau cedera yang timbul sebagai
akibat dari mengikuti segala jenis perlombaan balap (kecuali balap lari),
terjun payung, kegiatan-kegiatan bawah air yang memerlukan perlengkapan
bernapas, olah raga musim dingin, olah raga professional (bayaran) dan
melakukan kegiatan¬kegiatan melanggar hukum.
16. Penyakit-penyakit Khusus yang timbul
dalam 12 bulan pertama di mana Tertanggung baru pertama kali dijamin di bawah
Kontrak ini, baik yang telah diketahui sebelumnya ataupun tidak, dan seluruh
Penyakit-penyakit yang Telah Ada Sebelumnya (Pre-Existing), untuk satu tahun
pertama Periode Kontrak.
17. Bunuh diri, usaha bunuh diri atau cedera
yang diakibatkan oleh kesengajaan diri sendiri.
18. Perang atau segala tindakan peperangan,
dinyatakan atau tidak, kegiatan-kegiatan melawan hukum atau terorisme, dinas aktif
dalam angkatan bersenjata manapun, partisipasi langsung dalam demonstrasi,
huru-hara, pemberontakan atau keributan sipil.
19. Radiasi Ionisasi atau kontaminasi oleh
radioaktif dari setiap bahan bakar nuklir atau limbah nuklir dari proses fisi
nuklir atau dari setiap bahan-bahan senjata nuklir.
20. Layanan/ prosedur medis atau bedah yang
bersifat percobaan atau belum diakui sebagai pengobatan medis standar oleh
profesi medis misal ozon therapy, chelation therapy, Iridology, cell implant
therapy, laser therapy untuk koreksi refraksi, berbagai bentuk penyinaran lain
untuk kosmetika atau estetika atau obat yang belum disetujui oleh Departemen
Keserhatan RI melalui Direktorat Jendral Pengawasan Obat dan Makanan termasuk
didalamnya pengobatan tradisional, pengobatan alternative,pengobatan yang hanya
bersifat supportif, food supplemen, perawatan hiperbarik, akupunktur (kecuali
dilakukan oleh dokter, hanya biaya dokter yang diganti) pengobatan chiropraktik
dan pengobatan naturopatik.
21. Bencana alam, luka-luka atau penyakit
yang mengakibatkan timbulnya penyakit epidemik termasuk penyakit epidemik
akibat perang/peperangan yang telah dinyatakan oleh Departemen Kesehatan atau
lembaga pemerintahan yang sah lainnya.
PROSEDUR KLAIM
1. ARBITRASI
Segala perselisihan yang timbul sebagai
akibat dari Kontrak ini akan diserahkan pada keputusan seorang Arbitrator yang
ditunjuk secara tertulis oleh pihak-pihak yang berselisih atau apabila mereka
tidak setuju akan seorang Arbitrator tunggal maka keputusan dua Arbitrator yang
masing - ¬masing ditunjuk oleh setiap pihak secara tertulis dalam jangka waktu
satu bulan kalender setelah diminta oleh salah satu pihak atau dalam kasus
dimana para Arbitrator berbeda pendapat seorang Penengah yang ditunjuk secara
tertulis oleh para Arbitrator sebelum memulai hal tadi. Apabila perselisihan
yang timbul diantara pihak-pihak tadi membutuhkan pengetahuan medis, para
Arbitrator atas kebijaksanaan PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross akan dapat
berupa pelayanan kesehatan yang terdaftar dan Wasit dalam hal ini, adalah
Dokter atau Dokter Bedah yang diminta pendapatnya. Wasit harus duduk dengan
para Arbitrator dan meminta pendapatnya. Wasit harus duduk dengan para
Arbitrator dan memimpin pertemuan-pertemuan mereka dan pembuatan satu ketetapan
akan menjadi kondisi yang diikut dalam setiap hak untuk tindakan terhadap PT.
Asuransi Indrapura Pacific Cross.
2. PROSES HUKUM
Tidak ada tindakan dalam arbitrasi, hukum,
atau keadilan berdasarkan Kontrak ini yang akan dilakukan sebelum berakhirnya
waktu 60 hari setelah Klaim dilengkapi dan diajukan sesuai dengan persyaratan
Kontrak, dan setelah 2 tahun sejak Klaim dilengkapi dan diajukan
3. CARA-CARA MENGAJUKAN KLAIM
Tertanggung
dalam waktu 30 hari dari satu Ketidak mampuan Secara Fisik yang menyebabkan timbulnya
biaya-biaya yang dapat diklaim, memberikan keterangan tertulis kepada PT.
Asuransi Indrapura Pacific Cross yang menerangkan peristiwa itu secara lengkap,
termasuk seluruh tagihan-tagihan dan tanda terima dan satu laporan lengkap
Dokter yang menentukan diagnosa dari kondisi-kondisi yang dirawatnya serta
tanggal terjadinya Ketidak-mampuan Secara Fisik menurut pendapat Dokter
tersebut, serta ringkasan biaya pengobatan termasuk obat dan perawatan yang
dibuat oleh Dokter.
4. KLAIM YANG TIDAK LENGKAP
Setiap klaim harus diajukan pada PT.
Asuransi Indrapura Pacific Cross dalam waktu 30 hari setelah terjadinya satu
peristiwa yang menimbulkan klaim. Klaim tidak dapat dianggap lengkap dan
Pengeluaran Yang Memenuhi Syarat tidak dapat dibayarkan sampai tagihan-tagihan
untuk klaim tersebut telah diajukan dan disetujui oleh PT. Asuransi Indrapura
Pacific Cross. Variasi apapun atau surat pernyataan melepaskan klaim tersebut
adalah hanya menjadi kebijaksanaan PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross.
5. PERNYATAAN YANG SALAH DALAM KLAIM
Bila fakta-fakta penting yang berhubungan
dengan klaim salah dinyatakan oleh Tertanggung, maka tanggung jawab PT.
Asuransi Indrapura Pacific Cross pada Tertanggung akan tidak berlaku lagi.
6. MATA UANG DALAM PEMBAYARAN
Seluruh pembayaran dibawah Kontrak ini akan
dilakukan dalam mata uang Republik Indonesia.
7. KONDISI-KONDISI PATOKAN UNTUK SETIAP TANGGUNG
JAWAB
Kepatuhan atas Istilah-istilah,
Kondisi-kondisi, Pembatasan-pembatasan, Pengecualian, Definisi dan Endorsemen
dari Kontrak ini sejauh hal-hal tersebut berhubungan dengan tindakan-tindakan
apapun yang harus diambil atau diikuti oleh seorang Tertanggung dibawah Kontrak
ini, dan kebenaran dari pernyataan-pernyataan dan jawaban-jawaban dalam
Formulir Permintaan/ proposal atau hal-hal yang berkenaan dengan segala klaim
akan menjadi kondisi-kondisi yang akan diikuti dalam segala tanggung jawab PT.
Asuransi Indrapura Pacific Cross.
8. TUNTUTAN TERHADAP PIHAK KETIGA
Tidak satu hal pun dalam Kontrak ini yang
dapat membuat PT. Asuransi Indrapura Pacific Cross harus bertanggung jawab atau
menjadi bertanggung jawab sebagai pihak tambahan dalam tuntutan apapun atas
kerusakan yang diajukan oleh V-net Club atau seorang Tertanggung yang terjamin
di bawah Kontrak ini terhadap Pemberi Jasa-jasa atau Perawatan Medis termasuk
Dokter Gigi, yang mana dapat dituntut karena alasan-alasan kelalaian,
malpraktek atau sebab-sebab lain yang timbul karena tindakan –tindakan atau
kelalaian mereka dalam perawatan atas Tertanggung yang dijamin dibawah Kontrak
ini.
9. PROSEDUR KLAIM PERAWATAN DI RUMAH SAKIT
Klaim harus disampaikan ke PT. Asuransi
Indrapura Pacific Cross selambat-lambatnya 30 hari setelah kwitansi dibuat
untuk Tertanggung. Klaim yang diajukan setelah jangka waktu tersebut tanpa
suatu alasan yang kuat dapat ditolak.
Klaim harus selalu disertai formulir
"Pemberitahuan Klaim" yang sesuai dengan ketentuan harus diisi
lengkap oleh :
Orang yang mengajukan klaim (orang tuanya
bila yang sakit seorang anak);
Dokter yang merawat;
Administrator Rumah Sakit bila ini
diperlukan.
Formulir PEMBERITAHUAN KLAIM yang sudah
ditandatangani dan harus dilampiri dengan :
Semua tagihan dan kuitansi lengkap dari
Rumah Sakit asli atau fotokopi dengan legalisir asli, dan
Fotokopi semua hasil pemeriksaan laboratorium,
dan
Fotokopi surat keterangan medis dari Dokter
dan surat keterangan keluar dari Rumah Sakit sehubungan dengan rawat inap
Tertanggung, termasuk tanggal dimulainya kejadian yang menyebabkan rawat inap
tersebut.
Fotokopi formulir registrasi V-net Club
yang diisi lengkap dan ditandatangani
Fotokopi Kartu identitas (Kartu Tanda
Penduduk)
