Berikut ini contoh pendokumentasian dengan metode Source Oriented Record (SOR).
Tabel 1 : Format pendokumentasian SOR
Tanggal
|
Waktu
|
Sumber
|
Catatan Perkembangan
|
Tgl/Bln/Thn
|
Waktu
|
Bidan
|
Catatan ini meliputi : Pengkajian, identifikasi masalah, tindakan segera, rencana tindakan, penyelesaian masalah, evaluasi, hasil.
Bidan
Nama dan tanda tangan
|
Dokter
|
Catatan meliputi : observasi keadaan pasien, evaluasi kemajuan pasien, identifikasi masalah baru dan penyelesaiannya, rencana tindakan dan pengobatan terbaru.
Dokter
Nama dan tanda tangan
| ||
Perawat
|
Catatatan meliputi : pengkajian, identifikasi masalah, perlunya rencana tindakan/menentukan kebutuhan segera, intervensi, penyelesaian masalah, evaluasi tindakan dan hasil.
Perawat
Nama dan tanda tangan
|
Sumber : Wildan, M., Hidayat, A. Dokumentasi Kebidanan, 2008, Hal 21.
3. Problem Oriented Method (POR)
Model ini diperkenalkan oleh Dr. LAWRENCE weed at Cast Wester Reserve University in Cleveland Introduced pada tahun 1969 dengna nama Problem Oriented Medical Record (POMR) Kemudian diadopsi oleh dunia kebidanan dan keperawatan dengan bentuk Problem Oriented Record (POR) kemudian dikembangkan menjadi SOAP (Subjektif Information, Objektif Information, Assesment and Planning)
Merupakan suatu alat yang efektif untuk membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah-masalah pasien/ klien, merencanakan terapi, diagnosa, penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan pasien/ klien. POR adalah suatu konsep, maka disarankan untuk membuat suatu format yang baku. Tiap pelayanan dapat menerapkan konsep ini dan menyesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi setempat.
Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat, bidan atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian pelayanan kepada klien.
Penjelasan:
1. Data Dasar; identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya. Riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan lain-lain, data dasar diperlukan tergantung dari unit atau jenis asuhan yang akan diberikan, misalnya: data dasar unit kebidanan akan berbeda dengan unit bedah.
2. Daftar Masalah; masalah klien didapat dari hasil kajian. Pencatatan dasar masalah dapat berupa gejala-gejala, kumpulan gejala, atau hasil laboratorium yang abnormal, masalah psikologis, atau masalah sosial. Masalah yang ada mungkin banyak sehingga perlu diatur menurut prioritas masalah dengan memberi nomor, tanggal pencatatan, serta menyebutkan masalahnya.
Daftar memberikan keuntungan bagi bidan sebagai perencana kebidanan.
3. Rencana. Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada. Dengan demikian bidan dapat merencanakan sesuai kebutuhan pasien/ klien.
4. Catatan Perkembangan Pasien/ klien. Adalah semua catatan yang berhubungan dengan keadaan pasien/ klien selama dalam bidanan. Pada umumnya catatan ini terdiri dari beberapa macam bentuk, antara lain :
5. Catatan Berkesinambungan (Flow Sheet)Digunakan untuk mencatat hasil observasi bidanan secara umum, khususnya pada keadaan pasien/ klien yang sering berubah-ubah dengan cepat.
6. Catatan secara Naratif (Notes)
7. Catatan akan Pulang/Sembuh (Discharge Notes)
8. Dokter maupun bidan membuat kesimpulan tentang keadaan pasien/ klien selama dirawat, baik mengenai permasalahan dan tindak lanjut yang dibutuhkan
Keuntungan dan kerugian POR
Keuntungan
Lebih menekankan pada masalah klien
Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik
Daftar masalah yang akan membamtu mengingatkan petugas untuk perhatian
Daftar yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan
Kerugian
Penekanan hanya pada masalah, penyakit dan ketidakmampuan sehingga mendekatkan pada pengobatan
Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan timbul masalah baru
SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu
Pencatatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatannya jika flow sheet untuk pencatatan tidak tersedia.
Komponen dasar POR terdiri dari empat bagian, yaitu :
Data dasar
Daftar masalah
Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat
Daftar awal rencana asuhan
Catatan perkembangan
a. Data dasar
Merupakan alat utama untuk mengumpulkan data saat pasien masuk. Data dasar ini meliputi data Subjektif dan Data Objektif. Data subjektif merupakan hasil anamnesis pasien meliputi identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya, riwayat penyakit keluarga. Data objektif meliputi data hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya.
Data dasar bertujuan untuk mengenal masalah pasien dan sebagai dasar untuk bahan perbandingan dalam menilai kondisi pasien. Data dasar akan membantu dokter/perawat/bidan menentukan prioritas masalah dan membuat rencana asuhan yang tepat.
b. Daftar masalah
Diperoleh dari hasil pengkajian data dasar. Setelah data dasar dikumpulkan secara lengkap selanjutnya disusun daftar masalah untuk mengidentifikasi masalah-masalah pasien.
Dalam catatan dokter dikenal sebagai medical problem/ diagnose medis yang terdiri dari diagnosis dan komplikasi yang menyertai, tanda gejala, hasil laboratorium yang patologi. Dalam dokumentasi kebidanan daftar masalah ini ditulis sebagai analysis data/assessment, meliputi diagnosis kebidanan, masalah, kebutuhan, diagnosa potensial, masalah potensial dan kebutuhan tindakan segera.
Masalah yang muncul bias lebih dari satu, sehingga perlu dicatat menurut prioritas masalah dengan member nomor, tanggal pencatatan dan menyebutkan masalahnya.
Keuntungan
Lebih menekankan pada masalah klien
Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik
Daftar masalah yang akan membamtu mengingatkan petugas untuk perhatian
Daftar yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan
Kerugian
Penekanan hanya pada masalah, penyakit dan ketidakmampuan sehingga mendekatkan pada pengobatan
Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan timbul masalah baru
SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu
Pencatatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatannya jika flow sheet untuk pencatatan tidak tersedia.
Komponen dasar POR terdiri dari empat bagian, yaitu :
Data dasar
Daftar masalah
Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat
Daftar awal rencana asuhan
Catatan perkembangan
a. Data dasar
Merupakan alat utama untuk mengumpulkan data saat pasien masuk. Data dasar ini meliputi data Subjektif dan Data Objektif. Data subjektif merupakan hasil anamnesis pasien meliputi identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya, riwayat penyakit keluarga. Data objektif meliputi data hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya.
Data dasar bertujuan untuk mengenal masalah pasien dan sebagai dasar untuk bahan perbandingan dalam menilai kondisi pasien. Data dasar akan membantu dokter/perawat/bidan menentukan prioritas masalah dan membuat rencana asuhan yang tepat.
b. Daftar masalah
Diperoleh dari hasil pengkajian data dasar. Setelah data dasar dikumpulkan secara lengkap selanjutnya disusun daftar masalah untuk mengidentifikasi masalah-masalah pasien.
Dalam catatan dokter dikenal sebagai medical problem/ diagnose medis yang terdiri dari diagnosis dan komplikasi yang menyertai, tanda gejala, hasil laboratorium yang patologi. Dalam dokumentasi kebidanan daftar masalah ini ditulis sebagai analysis data/assessment, meliputi diagnosis kebidanan, masalah, kebutuhan, diagnosa potensial, masalah potensial dan kebutuhan tindakan segera.
Masalah yang muncul bias lebih dari satu, sehingga perlu dicatat menurut prioritas masalah dengan member nomor, tanggal pencatatan dan menyebutkan masalahnya.
c. Rencana awal
Rencana awal dibuat berdasarkan daftar masalah yang telah diidentifikasi. Rencana awal bidan disusun berupa rencana asuhan yang menyeluruh dan didokumentasikan setelah data dasar dikumpulkan dan analysis data/assessment dirumuskan. Penulisan rencana awal harus disertai waktu dan nama bidan yang menyusun. Pada metode SOAP rencana awal dimasukkan ke dalam Planning.
Rencana awal meliputi tiga bagian :
rencana untukà1) Diagnostik mengumpulkan lebih lanjut mengenai dignostik dan manajemen
rencana untukà2) Terapeutik pengobatan/terapi
rencanaà3) Pendidikan penginformasian pada pasien tentang tindakan/ terapi yang diberikan
d. Catatan perkembangan
Merupakan catatan yang berhubungan dengan keadaan pasien selama menjalani asuhan. Bentuk catatan perkembangan antara lain:
1) Catatan berkesinambungan (lembar alur/ Floow sheet)
Untuk mencatat hasil observasi perawatan secara umum, terutama pada keadaan umum pasien sering mengalami perubahan dengan cepat
2) Catatan naratif
Untuk mendokumentasikan catatan perkembangan pasien seperti SOAP, SOAPIE, SOAPIER
Rencana awal dibuat berdasarkan daftar masalah yang telah diidentifikasi. Rencana awal bidan disusun berupa rencana asuhan yang menyeluruh dan didokumentasikan setelah data dasar dikumpulkan dan analysis data/assessment dirumuskan. Penulisan rencana awal harus disertai waktu dan nama bidan yang menyusun. Pada metode SOAP rencana awal dimasukkan ke dalam Planning.
Rencana awal meliputi tiga bagian :
rencana untukà1) Diagnostik mengumpulkan lebih lanjut mengenai dignostik dan manajemen
rencana untukà2) Terapeutik pengobatan/terapi
rencanaà3) Pendidikan penginformasian pada pasien tentang tindakan/ terapi yang diberikan
d. Catatan perkembangan
Merupakan catatan yang berhubungan dengan keadaan pasien selama menjalani asuhan. Bentuk catatan perkembangan antara lain:
1) Catatan berkesinambungan (lembar alur/ Floow sheet)
Untuk mencatat hasil observasi perawatan secara umum, terutama pada keadaan umum pasien sering mengalami perubahan dengan cepat
2) Catatan naratif
Untuk mendokumentasikan catatan perkembangan pasien seperti SOAP, SOAPIE, SOAPIER
Keuntungan Dokumentasi model POR adalah metode logis untuk melakukan analisi dan pemecahan masalah, memungkinkan komunikasi yang lebih efektif
1) Catatan pulang/ catatan sembuh
Terdiri atas pembahasan singkat tentang setiap masalah yang ada dalam daftar masalah dan bagaimana masalah tersebut berakhir, apakah berhasil atau tidak berhasil diselesaikan. Ringkasan ini menjadi referensi untuk masalah yang tidak terselesaikan, agar dikomunikasikan ke institusi lain apabila pasien harus dirujuk.
Berikut ini contoh format model dokumentasi dengan menggunakan metode Problem Oriented Record (POR).
Tabel 2 : Format pendokumentasian POR
Data Dasar
|
Daftar Masalah
|
Rencana Tindakan
|
Catatan Perkembangan
|
Data Subjektif :
…………………
…………………
…………………
Data Objektif :
………………....
…………………
…………………
|
S :
O :
A :
P :
|
Sumber : Wildan, M., Hidayat, A. Dokumentasi Kebidanan, 2008, Hal 20.
