CONTOH FORMAT BALITA GIZI BURUK PUSKESMAS KECAMATAN

BALITA GIZI BURUK PUSKESMAS KECAMATAN CISAYONG  TAHUN 2013
Puskesmas                   : Cisayong
Bulan                                    :   JANUARI  2013                                                                                                                          
NO
NAMA BALITA
JK
NAMA ORANG
TUA
SOSEK ORTU
ALAMAT
TANGGAL LAHIR
UMUR
(Balita)
DATA ANTROPOMETRI AWAL
DATA ANTROPOMETRI
Bulan Ini
STATUS GIZI
GAKIN
NON GAKIN
BB
TB
BB
TB
BB/U
BB/TB
1
Yusup M
L
Juju.J  /Ahmad
ü   

Desa Sukajadi Kp. Lengkong sari  RT02 Rw 05
13-11-2011
13  Bulan
7.4
75.8
7.4


ü   
2
Dewi Sartika
P
Emay / Dadan
ü   

Desa Sukajadi Kp. Sukamahi Rt 03 Rw 02
12 -07 -2010
29 Bulan
7.1
73
8.1

ü   

4
Toni
L
Hidayat/Tini
ü   

Desa: Jatihurip Kp. Sindang raja
20-11-2010
 25 Bulan
5
54.8
8.3


ü   
5
Sakira
L
Rukmini

ü   
Desa:Santanamekar  kp.Citeupus
23-11-2011
13 bulan
5.7

7.3

ü   

6
Anjani
     P
Rahmat

ü  Ѵ
 Desa Santanmekar  Kp.Palasari
18 -6-2010
27 Bulan
6.7
64
8.3


ü   
7
Salwa
P
Oyon/ Enok
ü   

Desa Cisayong   Rt.02 /Rw 02
5 -9- 2011
17 Bulan
3.2
55.3
4.6


ü   
8
Cici
P
Dede/Soleh
ü   

Desa Sukasetia  Kp.Raksajaya Rt.06/Rw.2
12-10-2010
26  Bulan
5.4
65.9
7.5


ü   
9
Alin
P
Jamilah/Asep
ü   

Desa Nusawangi Kp.SangkaliRt.06/Rw.01
8- 11 – 2011
10 Bulan
2.5
51
7.8


ü   
10
Risa
P
Ny.Titin/Heri
ü   

Desa.Sukasukur Kp.Munjul Rt.15/Rw.02
8 – 8 – 2011
16 Bulan
6.7
66.9
7.4

ü   

11
Delviana
P
Ny.Nina/Dede
ü   

Desa.Kerenceng Kp.Kerenceng
26 -10 -2011
15 bulan
6.3
69.3
7.5

ü   

12
Alby
L
Ny.cucu/Herlan
ü   

Desa Nusawangi Kp.Cinusa
27-10-2011
15 Bulan
6.6
72
7.5


ü   

Mengetahui,



Cisayong  ,  Maret  2013
Kepala UPTD Puskesmas
Kecamatan Cisayong




Tenaga Pelaksana Gizi